MUGEJU. Hoj a informativ a CCOO conciertos sanitarios 2014.
CONCIERTO
SANITARIO 2014 DE MUGEJU CON LAS ENTIDADES ASEGURADORAS PRIVADAS:
MONUMENTAL ENGAÑO A LOS MUTUALISTAS
LA GERENTE DE MUGEJU SE SOMETE A LOS INTERESES DE LAS ENTIDADES
PRIVADAS CASTIGANDO CON SU NEFASTA NEGOCIACIÓN A LOS MUTUALISTAS
La gerente de Mugeju no recogió la inmensa mayoría de las propuestas que le
trasladó CCOO, y acordó con las entidades privadas sin consultar a los
compromisarios
Madrid, 18 de diciembre de 2013
Las consecuencias inmediatas del concierto sanitario 2014 son:
El nuevo concierto sanitario para 2014
obligará a los mutualistas que hayan elegido una entidad privada para la
asistencia sanitaria, a sufragar todos los gastos si tienen que acudir al
Sistema Nacional de Salud y el proceso patológico no es declarado por los
médicos “urgencia vital”
Los cuadros médicos de las entidades
privadas sufren a partir de 1 de enero de 2014 una importante reducción de los
médicos especialistas que renuncian a seguir por las reducciones efectivas de
las primas
Tal y como informó CCOO, en el BOE de fecha 7 de
noviembre aparece publicado el nuevo Concierto con las entidades médicas
privadas para el periodo 2013-2017. Este Concierto no afecta a los mutualistas
que optan por recibir la atención sanitaria a través de los servicios públicos
de salud de sus respectivas Comunidades Autónomas, que se rigen directamente
por las disposiciones que aprueba el Ministerio de Sanidad. .
El nuevo Concierto sanitario ha sido
elaborado de espaldas a los representantes de los mutualistas. La Gerencia de la Mugeju
en ningún momento les ha dado traslado de los sucesivos borradores con que dice
que ha trabajado la Mugeju en su elaboración, ni de las propuestas y exigencias
hechas por las entidades médicas privadas. CCOO presentó en el mes de julio numerosas
propuestas con base al concierto vigente, respecto de las cuales simplemente se
acusó recibo, y no hemos vuelto a tener conocimiento del concierto sanitario,
ni si la Gerencia de la Mugeju había llevado a sus borradores alguna de
nuestras propuestas, hasta que apareció
publicado en el BOE con su redacción definitiva, ofertándolo a las entidades
médicas privadas para su suscripción, una vez que ya no se puede hacer
propuesta, sugerencia o enmienda alguna. De esta forma la Gerencia de la
Mugeju no lleva a cabo, una vez más, una propuesta aprobada por la Asamblea de
la Mugeju relativa a la posibilidad de participación de los representantes
de los mutualistas, organizaciones profesionales y sindicatos, en la
elaboración del mismo.
Tras exigir CCOO que se explicaran en la Asamblea de la
Mugeju las novedades del nuevo Concierto, los técnicos del área sanitaria de la
Mugeju lo dijeron muy claro en la Asamblea celebrada el 13 de diciembre: no
estamos ante una mera renovación del Concierto de años anteriores, sino ante un
nuevo Concierto, porque aunque se
mantenga gran parte de su articulado existen muy importantes modificaciones
que deben ser valoradas por los mutualistas durante el mes de enero para optar
por permanecer en la misma entidad privada, pasar a otra, o pasar a los
servicios públicos de salud de la Comunidad Autónoma. El nuevo concierto establece entre otras una
gran reducción de los medios con que están obligados a contar las entidades
médicas privadas y una clara apuesta por su uso exclusivo, de forma que si por cualquier motivo un mutualista
adscrito a una entidad médica privada acude a los servicios sanitarios públicos
(salvo la atención primaria en municipios pequeños donde las entidades médicas
privadas no tengan servicios) aun en situación de urgencia, estando de
vacaciones o por mera proximidad, casi con toda seguridad tendrán que pagar por
la atención recibida.
La Mugeju se plegó a las exigencias de la entidades
privadas,
que además cobrarán el mismo dinero que en el año 2013 (60 millones de euros),
pues se incrementan sus primas con el dinero que antes se les pagaba por
recetar productos genéricos que las farmacias ya estaban obligadas a dispensar.
Sin embargo, la Mugeju no ha aceptado ninguna de las propuestas formuladas
por CCOO,
sin coste económico alguno, que buscaban garantizar el cumplimiento de lo establecido en
el Concierto, una más adecuada atención sanitaria del mutualista, especialmente
en los supuestos de patologías graves, y mejor defensa de sus derechos.
Especialmente
grave
es, a juicio de CCOO, que el nuevo
Concierto no regule de forma expresa las obligaciones de la entidad con el
mutualista en caso de patologías graves (información adecuada sobre
patología y posibilidades de tratamiento, reducción del periodo para obtener autorización
para acudir a medio no concertado si la entidad carece de medios, etc). Los
técnicos de la Mutualidad reconocieron durante la Asamblea que en caso de
patologías graves las entidades médicas suelen hacer todo lo posible para que
el mutualista pase a los servicios públicos de salud, dado el coste que suponen
este tipo de tratamientos, principalmente poniendo trabas a las autorizaciones
precisas para seguir los mismos, por lo que al final el mutualista decide
pasarse al sistema público de salud autonómico. Pese a ello, la Gerencia de
la Mutualidad no ha incluido en el nuevo Concierto norma alguna que obligue a
las entidades médicas privadas a garantizar la adecuada asistencia de los
mutualistas en caso de patologías graves, lo cual a nuestro juicio supone
cooperar con el fraude que hacen las entidades privadas al mutualista, a la
propia Mutualidad que paga las primas a las entidades médicas y a los sistemas
públicos de salud, al que tienen que acudir los mutualistas cuando precisan de
atención por patología grave pero no se benefician de ingresos por el mismo
cuando su salud es satisfactoria.
Ante la importancia de las modificaciones que
contiene el Concierto, CCOO reclamó en la Asamblea la publicación urgente por
parte de la Mugeju de una guía que exponga de forma clara y precisa las
novedades del Concierto y las agrupaciones de municipios por niveles de
atención especializada si no son capitales de provincia.
Las modificaciones del Concierto pueden resumirse
en tres apartados: menor exigencia de medios a las entidades médicas,
modificación de la atención primaria y especializada en función de la
población, y reducción y modificación de prestaciones.
1.- Menor exigencia de medios a las
entidades médicas privadas
Tanto para la atención primaria como para la
atención especializada, y sin perjuicio de la reagrupación de municipios para
recibir esta última que luego se explicará, el nuevo Concierto reduce las
exigencias de médicos que debe tener cada entidad privada.
En la atención primaria, si bien se mantiene la
exigencia de que todos los municipios
cuenten con un médico general y un diplomado en enfermería (propio o de los
servicios públicos de salud) , y los de más de 5.000 habitantes con un
pediatra, se aumenta la población de los municipios en relación con los demás
servicios de atención primaria (fisioterapeuta, odontoestomatólogo y matrona),
y desaparece la obligación de que en los municipios de más de 10.000
habitantes se disponga de, al menos, dos médicos generales o de familia, dos
pediatras, dos diplomados en enfermería, dos fisioterapeutas y dos odontólogos.
Además no se garantiza la atención domiciliaria de todos los mutualistas en los
municipios de más de 100.000 habitantes.
En la atención especializada se suprime el mínimo
de médicos que tenía que haber por especialidad, de forma que en todos los
municipios que en atención a su población deban tener atención médica
especializada, la entidad podrá tener un solo especialista, lo que puede
suponer imposibilidad de elección de especialista y listas de espera. De hecho, CCOO ha tenido conocimiento que algún centro
de salud privado en el que tienen consulta médicos de Asisa y Adeslas ya han
anunciado que a partir del 1 de enero de 2014 dejarán de atender funcionarios
de Mutualidades.
Por tanto resulta fundamental que
los mutualistas comprueben, una vez estén aprobados los cuadros médicos de cada
compañía para el año 2014, los
medios con que cuentan. Dado que tal y como luego se expondrá sólo se enviarán
Guías de las entidades médicas privadas a los mutualistas que así lo soliciten
es recomendable que cuanto antes los mutualistas soliciten dicha Guía, en
formato papel o electrónico, para que puedan comprobar si los médicos a los que
habitualmente acuden van a seguir o no prestando servicios en la compañía a la
que pertenecen.
2.- Modificación de la atención primaria y especializada en función de la población
Este apartado afecta principalmente a los
municipios y ciudades de más de 30.000 habitantes que no son capitales de
provincia. El nuevo concierto va a suponer una reducción de todo tipo
de medios, incluidas las urgencias
hospitalarias, con que deben contar las entidades privadas en dichos municipios
y ciudades. El nuevo Concierto se adapta a los medios que dicen tener las
entidades médicas privadas, lo que implicará en muchos supuestos
desplazamientos a otras localidades para recibir atención especializada,
incluidas las urgencias hospitalarias.
Se
sigue distinguiendo entre atención
primaria, que es la que deben tener todos los municipios, y atención
especializada, que es en función de la población del municipio.
ATENCIÓN
PRIMARIA:
Si bien se mantiene para todos los municipios la asistencia sanitaria de
urgencia no hospitalaria , desaparece del Concierto sanitario la posibilidad
establecida en Conciertos anteriores de que en caso de asistencia sanitaria
urgente, en los municipios de menos de 30.000 habitantes donde exista un centro
hospitalario del sistema público de salud, de acudir al mismo en caso de
urgencia hospitalaria para la atención de
situaciones clínicas agudas que obliguen a una atención inmediata. Salvo en caso de urgencia vital ( en que se
puede acudir al hospital más próximo, y con riesgo de tener que pagar dicha
asistencia) la atención de urgencias hospitalaria deberá realizarse en el
centro que la entidad privada establezca, aunque ello suponga desplazamiento a
otro municipio.
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA. Se mantienen como en el
Concierto anterior 4 niveles de atención especializada, pero cambian los
criterios para su definición.
En el nuevo concierto los niveles se fijan en
atención a criterios de población general, así como
distancia y tiempo de desplazamiento a los núcleos urbanos donde existe
disponibilidad de recursos sanitarios privados, agrupándose municipios por
proximidad geográfica y facilidad de transporte, de manera que se considera
válida la oferta de los medios exigidos en ese nivel en cualquiera de los
municipios que aparecen agrupados en los listados correspondientes por
niveles de Atención Especializada. Desaparecen las urgencias hospitalarias
de muchas agrupaciones de municipios del nivel 2. El nivel 3 pasa a ser
directamente la provincia, y el nivel 4 la Comunidad Autónoma, si bien en ambos
casos existen algunas agrupaciones de municipios o provincias consideradas
individualmente, respectivamente, que deben contar con todos los servicios de
dichos niveles 3 y 4.
Sin entrar en cada municipio o agrupación concreta,
ello supone que mutualistas que antes podían acudir a especialistas que debían
existir en su municipio en función de su población podrán encontrarse ahora con
que ese facultativo ya no está en el cuadro médico de la entidad, al no estar
obligada ésta a que haya especialistas en dicho municipio, debiendo desplazar
por su cuenta y asumiendo los gastos a municipios cercanos que sí mantienen
dicho especialista, que podrá ser simplemente uno por entidad y nivel de
población. Igual sucederá con las urgencias hospitalarias, que desaparecen de
muchos municipios de nivel 2, teniendo que acudir al hospital concertado aunque
no esté ubicado en el mismo municipio o ciudad, pese a que el sistema público
de salud sí que cuente con urgencias hospitalarias en dicha ciudad o municipio.
En definitiva, no se ha buscado dar el mejor servicio al mutualista, sino
permitir a las entidades médicas optimizar sus recursos aunque ello sea a costa
de que el mutualista tenga que hacer un desplazamiento que antes no tenía que
hacer e incluso de la propia salud del mutualista.
En el nivel II desaparece la asistencia sanitaria
de atención especializada en régimen de hospital (sólo queda para las islas), quedando en dicho nivel
dicha asistencia sólo en régimen de consultas externas, con el mismo contenido
que en el concierto anterior, y en
régimen de urgencias hospitalarias, pero éstas no se darán en todos
los municipios de este nivel, sino sólo en aquellos municipios o agrupación de
municipios que especifican en el cuadro 3.6.1 de dicho Anexo 3 del Concierto
(de los 104 municipios o agrupaciones de municipios del nivel II, en 36 no
habrá urgencias hospitalarias).
El marco territorial del Nivel IV pasa
a ser la Comunidad Autónoma (antes ciudades de más de 250.000 habitantes). En este nivel
con carácter excepcional, en caso de no disponer de medios propios o
concertados de algunas de las especialidades en los municipios relacionados,
Mugeju puede considerar una oferta válida, a estos efectos, si dichos medios
están disponibles en otra localidad de la Comunidad Autónoma a que pertenezca
el municipio afectado , y en caso el caso de las comunidades Autónomas
uniprovinciales, la oferta será válida en otra provincia limítrofe si en dicha
Comunidad Autónoma no existieran medios privados adecuados.
Respecto de la asistencia en los territorios
insulares, con el nuevo Concierto Menorca e Ibiza pasan a Nivel II en Baleares;
Lanzarote, Fuerteventura y La Palma pasan a nivel II y la Gomera pierde el
nivel I en Canarias. Para las islas se mantienen las especialidades en régimen de hospitalización para el nivel II,
con el mismo contenido que en el anterior concierto. Se pierde atención en
las islas, al perder nivel de asistencia, lo que supondrá aumento de
desplazamientos que, no obstante irán a cargo de la entidad, pues se
establece que la Entidad asumirá en todos los
casos los gastos de desplazamiento interinsular para la asistencia a las
especialidades de nivel III.
3.- Reducción y modificación de
prestaciones.
SUPRIME LAS “BENEFICIARIAS
POR MATERNIDAD”, que
eran las cónyuges de
mutualistas o situación asimilada que no eran beneficiaria ni titulares adscritas a otra Entidad privada, las cuales
tenían derecho a la asistencia
sanitaria relativa a la preparación al parto y todas las incidencias y la patología
obstétrica del embarazo, parto y puerperio.
REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA. Se reducen tanto la edad máxima para seguir estos tratamientos
como el número de ciclos (intentos), y se endurecen los requisitos para tener
acceso a los mismos, de acuerdo con el proyecto de normativa que está
elaborando el Ministerio de Sanidad.
CONDICIONES DE ACCESO A LA ATENCIÓN DE URGENCIA: El concierto añade la posibilidad de
solicitar la atención de urgencia o de emergencia sanitaria al Centro
Coordinador de Urgencias de la entidad, a través del teléfono de atención de
urgencia gratuita de la Entidad que figura en su tarjeta sanitaria, en el
catálogo de proveedores y en la página web de la misma. Se suponer que a través
de ese teléfono se informará a qué centro de urgencias hay que acudir (sea o no
de la misma localidad) o si envían una ambulancia. Hay que tener en cuenta
que en caso de acudir a los servicios de urgencias públicos sin previamente
haber consultado con dicho teléfono o autorizado por el mismo supondrá en la
mayoría de los supuestos en muchos casos el abono de la atención de urgencias.
ATENCIÓN A LA SALUD BUCODENTAL. Se suprime como tratamiento
cubierto por las entidades médicas privadas la periodoncia.
MEDICAMENTOS
EN GENERAL.
A partir del
1.1.2014 las entidades reclamarán a los beneficiarios el copago de los
medicamentos de dispensación por los servicios de farmacia hospitalaria,
conforme al art. 94 bis de la Ley 29/2006, quienes deberán pagar el 10 % del
precio del medicamento con un máximo de 4,20 € por medicamento.
TRANSPORTE PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA. El uso de ambulancias del sistema
público de salud (112) será objeto de pago salvo en los casos de urgencia en
que no haya sido posible comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de
ambulancias de la Entidad y no resulte adecuada otra alternativa. Respecto del transporte sanitario no urgente, se remite a la normativa futura del Ministerio
de Justicia el nivel de aportación del usuario a dicho transporte (hoy
es gratis, pero está muy próximo el desarrollo normativo el copago del
transporte sanitario no urgente), y excluye del mismo al taxi. Al
parecer el Ministerio de Sanidad establecerá que el copago por trayecto será de
5 € (si es ida y vuelta serán 10 €), y
se establecerá un tope máximo mensual y en determinados casos anual alrededor
de 10 €.
Dejan de
estar a cargo de la entidad el transporte en medio ordinario
(coche, tren, autobús, etc) para recibir tratamientos
periódicos para los que no se haya prescrito transporte sanitario,
cualquiera que
sea la distancia al municipio en que tenga que desplazarse.
PROGRAMAS
PREVENTIVOS. Se establecen límites de edad antes inexistentes para determinados programas preventivos: el
programa del cáncer de mama se llevará a cabo para mujeres entre 50 y 69 años;
se suprimen las citologías para mayores de 65 para prevención del cáncer de
cuello de útero; se establece que el programa de cáncer de colon se hará para
personas entre 50 y 69 años.
PODOLOGÍA.
Esta atención,
que sólo se da a pacientes diabéticos insulinodependientes así como
para pacientes diagnosticados de pie neuropático de etiología distinta a la
diabetes, requerirá prescripción médica y autorización previa de
la entidad, con un máximo de sesiones cubierto es de seis al año (antes sin
límite anual ni necesidad de prescripción médica o autorización de la entidad)
HOSPITALES
MILITARES.
Desaparece la
posibilidad de que a petición del beneficiario la entidad pueda autorizar a su
cargo tratamiento o internamiento en hospital militar.
PRINCIPIOS GENERALES SOBRE
MEDIOS DE LA ENTIDAD. Se
establece para todos los supuestos en que la entidad privada careciera de los
medios exigidos en el municipio o agrupación correspondiente, la preferencia de uso de otros medios
privados, aunque no estén concertados con la entidad médica, sobre los medios
públicos, sin posibilidad de elección entre unos y otros.
ENTREGA
DEL CATÁLOGO DE PROVEEDORES. Desaparece
la edición tradicional de catálogos en papel. La entrega del catálogo a los
mutualistas sólo será si lo solicitan (antes no era precisa
solicitud), pudiendo entregarse en formato electrónico si así lo pide el
mutualista. No queda claro cómo se entregarán los catálogos a los mutualistas
que los soliciten en un formato papel.
CONTINUIDAD ASISTENCIAL. Se establecen nuevas
limitaciones en el acceso a la continuidad asistencial con el médico o centro
sanitario que por cualquier motivo haya causado baja en la entidad médica:
la continuidad
con el mismo facultativo es por 6 meses, y no 12 meses como el Concierto anterior, y sólo para
procesos patológicos graves, y la
continuidad asistencia con el centro sanitario o servicio hospitalario se reduce también
a 6 meses, siempre que la entidad
ofrezca una alternativa asistencial válida para
tratar ese proceso patológico.
SERVICIOS QUE PRECISAN DE AUTORIZACIÓN
PREVIA DE LA ENTIDAD.
Se incluyen nuevos procedimientos que precisan de
autorización, antes no incluidos. Desaparece la posibilidad de que, cuando la necesidad de atención urgente impida la obtención de la
autorización previa para la realización de una prestación, el beneficiario, u
otra persona en su nombre, disponga de un plazo de cinco días hábiles para
solicitar la autorización correspondiente presentando la oportuna justificación
de la urgencia.
En resumen, la Mugeju ha aprobado un
nuevo concierto sanitario que recoge la reducción de medios y prestaciones
exigidas por las compañías pero no incluye las propuestas de CCOO para garantizar su cumplimiento y asegurar la
debida prestación sanitaria de los mutualistas
Mucha más información al
respecto en el blog CCOO en Mugeju.
ccooenmugeju.blogspot.com.es
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